Title BLOCK 6- 10_A.pdf ✅

www.dientamdo.com BLOCK 6-10 - Answer WWW.DIENTAMDO.COM
1 BLOCK 6-10 - Answer Copyright© www.dientamdo.com ECG51. Nhịp xoang, tần số 52, sự thay đổi của sóng T gợi ý thiếu máu cơ tim vùng trước vách. Sóng T đảo ngược ở các chuyển đạo từ V1 – V3 không phải là sóng T tồn tại từ tuổi thiếu niên (Persistent juvenile T waves) như ví dụ trước đó (xem ca số 28), bởi vì sóng T đối xứng và bệnh nhân > 50 tuổi. Sóng Q xuất hiện đơn độc ở chuyển đạo III thì không có ý nghĩa lâm sàng gì đặc biệt. Sóng T đảo ngược ở trường hợp này là do nhồi máu cơ tim không có sóng Q trước đó. Nhồi máu phổi cũng cần được xem xét khi có sóng T đảo ngược ở các chuyển đạo trước tim bên phải. Tuy nhiên, các xét nghiệm tiếp theo của cô ấy không cho thấy dấu hiệu của thiếu máu cấp hay nhồi máu phổi. ECG52. Nhịp xoang với block nhĩ thất độ 1, nhịp tim 80 lần/phút, chậm dẫn truyền trong thất không đặc hiệu (non – specific intraventricular delay) và sóng T cao gợi ý tăng Kali máu. Sóng T trong tăng kali máu điển hình là sóng T rất lớn, không giống như những nguyên nhân khác gây ra sóng T lớn một cách bất thường, không như các trường hợp gây ra sóng T lớn khác (ví dụ như thiếu máu cơ tim cấp tính, viêm màng ngoài tim cấp tính, phì đại tâm thất trái (LVH), BER, block nhánh, và hội chứng tiền kích thích), sóng T trong tăng kali máu thường nhọn và hẹp (narrow – based) mà người ta hay gọi là sóng T cao nhọn đối xứng. Sóng T cao nhọn là dấu hiệu sớm nhất trong kali máu. Tuy nhiên, sự xuất hiện của nó không tương quan với các nồng độ Kali huyết thanh đặc hiệu. Bởi vì khi nồng độ Kali tăng lên, những dấu hiệu khác trên ECG có thể gặp bao gồm sóng P dẹp, khoảng PR và QRS kéo dài (chậm dẫn truyền trong thất – intraventricular conduction delay), block nhĩ thất mức cao độ (high grade, tức là có ít nhất 2 sóng P liên tục không dẫn truyền xuống thất), rối loạn dẫn truyền trong thất (bao gồm block phân nhánh và block nhánh), và cuối cùng là rung thất (hình sin). Và các hình ảnh bất thường đó không tương quan với các nồng độ kali huyết tương đặc hiệu. Nồng độ Kali huyết tương của bệnh nhân này là 9.1 mEq/L (giá trị bình thường là 3.5 – 5.3 mEq/L) ECG53. Cuồng nhĩ với block nhĩ thất 2:1, nhịp tim 150 lần/phút. Khi tần số thất 150 lần/phút, phải tìm các dấu hiệu của cuồng nhĩ một cách cẩn thận. Trong ca này, chúng ta thấy các hình ảnh của cuồng nhĩ ở các chuyển đạo phía dưới, tạo ra hình ảnh đặc hiệu hình răng cưa, đặc biệt ở chuyển đạo II. Ngoài ra các phức bộ nhĩ dương cũng được ghi nhận ở các chuyển đạo trước tim ở phía bên phải. Cứ mỗi 2 nhịp nhĩ thì có một nhịp nhĩ bị chôn vùi vào bên trong sóng T và tạo ra sự biến dạng sóng T ở những chuyển đạo này. Bất cứ khi nào sóng T bị biến dạng hoặc cao nhọn bất thường (như ở chuyển đạo V1), cần phải tìm xem thử có sóng P bị chôn vùi vào bên trong hay không. ECG54. Nhịp chậm xoang, tần số 40 lần/phút. Các bác sĩ nên biết những loại thuốc thường gặp gây ra nhịp chậm xoang: thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi, digoxin, clonidine, opiates, và rượu.
2 BLOCK 6-10 - Answer Copyright© www.dientamdo.com ECG55. Nhịp nhanh trên thất (SVT), tần số 210 lần/phút. Những chẩn đoán phân biệt của nhịp nhanh đều phức bộ QRS hẹp bao gồm nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh trên thất, và cuồng nhĩ. SVT được chẩn đoán vì không tìm thấy sóng P hoặc sóng F. ECG56. Rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh và ngoại tâm thu thất (PVC) rải rác, tần số 140 lần/phút, RBBB, nhồi máu cơ tim thành dưới và trước bên cũ. Khi có nhịp nhanh không đều phức bộ QRS rộng thì phải tìm dấu hiệu của rung nhĩ với dẫn truyền lệch hướng (RBBB trong trường hợp này), rung nhĩ với hội chứng WPW, và nhịp nhanh thất đa dạng. Phức bộ QRS trong trường hợp này có hình dáng cố định (ngoại trừ những nhịp ngoại tâm thu) đã giúp loại trừ 2 chẩn đoán phía sau. Trục tim lệch trái là do tình trạng nhồi máu cơ tìm thành dưới cũ. ECG57. Nhịp xoang, tần số 75 lần/phút, phì đại nhĩ trái (left atrial enlargement – LAE), sóng T dẹp không đặc hiệu ở các chuyển đạo phía dưới, sóng U ở các chuyển đạo trước tim gợi ý hạ kali máu. Phì đại nhĩ trái được chẩn đoán khi có sóng P 2 đỉnh và chiều dài >0.11 giây ở bất cứ chuyển nào, và khi phần âm của sóng P ở V1 có cường độ điện thế >= 1mm và kéo dài >=0.04 giây. Sóng U cao (gợi ý, mặc dù không phải là hình ảnh đặc trưng của hạ kali máu) thường xuất hiện ở các chuyển đạo trước tim và tạo ra hình ảnh “lưng lạc đà” khi kết hợp với sóng T đi trước nó. Khi sóng T và sóng U chồng lên nhau, nó sẽ tạo ra hình ảnh QT kéo dài (mặc dù khoảng QT thật sự vẫn nằm trong giới hạn bình thường). Những hình ảnh bất thường khác trên ECG liên quan đến hạ Kali máu bao gồm ngoại tâm thu thất (PVC) và rối loạn nhịp thất, ST chênh xuống, và sóng T giảm cường độ điện thế. Nồng độ kali của bệnh nhân này là 2.9mEq/L (giá trị bình thường là 3.5 – 5.3 mEq/l) ECG58. Nhịp xoang, tần số 80 lần/phút, phì đại nhĩ trái, nhồi máu cơ tim cấp thành dưới cấp tính, có thể đi kèm với nhồi máu cơ tim thành sau (Probable posterior MI – PMI). Nhồi máu cơ tim cấp thành dưới được chẩn đoán dựa trên ST chênh lên ở các chuyển đạo phía dưới. ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim bên phải thường là dấu hiệu soi gương của nhồi máu cơ tim cấp thành dưới. Tuy nhiên trong trường hợp này, sóng R cao ở các chuyển đạo này gợi ý cao sự lan rộng ra phía sau của nhồi máu cơ tim. Trên bệnh nhân này PMI được khẳng định dựa trên siêu âm tim. ECG59. Nhịp xoang, tần số 80 lần/phút, nhồi máu cơ tim thành dưới mới xuất hiện với tình trạng thiếu máu vẫn đang diễn ra. Sự xuất hiện của sóng Q ở các chuyển đạo bên dưới chỉ ra một tình trạng nhồi máu cơ tim xuyên thành nhưng chưa rõ thời gian bao lâu, cũ hay mới. Tuy nhiên, cũng có đoạn ST chênh lên nhẹ và sóng T đảo ngược cho thấy tình trạng nhồi máu mới diễn ra gần đây và sự thiếu máu vẫn còn tiếp diễn.
3 BLOCK 6-10 - Answer Copyright© www.dientamdo.com ECG60. Nhịp xoang, tần số 86 lần/phút, hình ảnh bất thường ở sóng T phù hợp với thiếu máu cơ tim vùng trước vách, QT kéo dài. Các chẩn đoán phân biệt của QT kéo dài bao gồm hạ kali máu, hạ magie máu, hạ canxi máu, thiếu máu cơ tim cấp, tăng áp lực nội sọ, các thuốc chẹn kênh Natri (ví dụ như thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng, quinidine...), hạ thân nhiệt, và hội chứng QT kéo dài bẩm sinh. QT kéo dài do thiếu máu cơ tim cần phải xem xét đầu tiên, nếu có kèm theo sóng T đảo ngược.Tuy nhiên, ECG lúc bình thường của bệnh nhân (được đưa ở ví dụ thứ 51) cũng đã cho thấy sóng T đảo ngược rồi. Trong ca này, QT kéo dài là do hạ magie máu, nồng độ magie của bệnh nhân chỉ là 1.0 mEq/L (bình thường là 1.4 – 2.0 mEq/l). Khoảng QT trở về bình thường sau liệu pháp bù dịch. ECG61. Nhịp nhanh trên thất (SVT), nhịp tim 210 lần/phút. Nhịp tim ở đây là nhịp tim nhanh đều phức bộ QRS hẹp. Sóng T đảo ngược xuất hiện ngay sau phức bộ QRS, là một hình ảnh thường gặp trong SVT. ST chênh xuống ở các chuyển đạo phía dưới và chuyển đạo bên. Đây cũng là một hình ảnh thường gặp trong SVT và không có ý nghĩa lâm sàng nhiều. ST chênh xuống ở SVT không phải là một dấu hiệu đáng tin cậy để chỉ ra tình trạng thiếu máu và nó không xuất hiện trở lại khi làm test gắng sức. Nguyên nhân gây ra ST chênh xuống trong SVT vẫn chưa chắc chắn. ECG62. Nhịp nhanh thất, tần số 135 lần/phút. Đây là dạng nhịp nhanh đều phức bộ QRS rộng, các chẩn đoán phân biệt bao gồm nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền lệch hướng, nhịp nhanh xoang với dẫn truyền lệch hướng và nhịp nhanh thất. Nếu không tìm thấy được hoạt động điện thế của nút xoang thì ta loại trừ nhịp nhanh xoang. Do đó trong trường hợp này nếu vẫn chưa chắc chắn là SVT với dẫn truyền lệch hướng hay VT thì ta cũng phải chẩn đoán là VT và điều trị theo hướng VT (lý do đã giải thích ở trên). Hơn nữa trục tim lệch phải trong trường hợp này cũng giúp hướng nhiều hơn đến chẩn đoán VT. Xét nghiệm điện sinh lý ở bệnh nhân này đã khẳng định chẩn đoán trong trường hợp này là VT. ECG63. Nhịp xoang, tần số 81 lần/phút, phì đại nhĩ trái, phì đại thất trái với rối loạn tái cực, viêm màng ngoài tim cấp. Phì đại thất trái thường gây ra các rối loạn trong quá trình tái cực làm cho ST chênh xuống và sóng T đảo ngược không đối xứng ở các chuyển đạo bên (I, aVL, V4 – V6). Phì đại thất trái cũng làm ST chênh lên ở các chuyển đạo trước tim bên phải. Viêm màng ngoài tim cấp được chẩn đoán là dựa vào hình ảnh ST chênh lên và đoạn PR chênh lên chênh xuống lan tỏa nhiều chuyển đạo, rõ nhất là ở các chuyển đạo phía dưới và các chuyển đạo bên.